Wachsende Community-Verbindungen (GCC)

Support-Services-Anwendung

Wenn Sie Fragen haben oder Hilfe beim Ausfüllen dieses Antrags benötigen, wenden Sie sich bitte an unseren Central Navigator, Sandy Nation, unter 712-389-4401 oder snation@siouxlandship.org .

Eligibility Requirements:

Central Navigation:

Dakota County Nebraska Resident
Willingness to engage in the support and resources offered

Family Coaching:

Dakota County Nebraska Resident
Must be a parent or a minor child aged eighteen or younger, or eighteen and high school, a non-custodial parent of a minor child or a pregnant parent in their household.
Parent/Caregiver or child(ren) USA Citizen/Legal Resident
Income at or below 200% of the Federal Poverty Level (FPL)
Willingness to engage in the support and resources offered

Plans of Safe Care:

Dakota County Nebraska Resident
Families with children at risk due to parental substance use
Willingness to engage in the support and resources offered

Connected Youth Initiative:

Nebraska Resident
Be between the ages of 14 and 26
Be living without family support
Willingness to engage in the support and resources offered

Erzählen Sie uns etwas über sich ...

Vorname

Nachname

Birthday

Tag

Monat

Jahr

Adresse

County

Bitte laden Sie eine Rechnungskopie als Nachweis für Ihren Wohnsitz in Dakota County, NE hoch.

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E-Mail

Telefon

Alternative Kontaktinformationen (falls zutreffend)

Was ist Ihre Muttersprache?

Andere Sprache, falls nicht aufgeführt

Wie ist Ihr Familienstand?

Gender Identity - Do you currently describe yourself as:

Man

Woman

Prefer not to say

Prefer to self identify

Haben Sie derzeit oder schon einmal eines der folgenden Dinge erlebt?

Wie ist Ihr aktueller Beschäftigungsstatus? (Alle zutreffenden Optionen ankreuzen)

Wie ist Ihr Aufenthaltsstatus?

Wir nehmen Ihre Privatsphäre ernst. Die von Ihnen zu Ihrem Aufenthaltsstatus bereitgestellten Informationen werden ausschließlich dazu verwendet, Ihre Berechtigung für bestimmte Programme und Dienste auf der Grundlage verfügbarer Mittel zu bestimmen.

Bitte laden Sie einen Nachweis über Ihren Aufenthaltsstatus hoch (sofern vorhanden).

Datei-Upload

Welchen höchsten Schulabschluss bzw. welche höchste Schulstufe haben Sie abgeschlossen?

Weniger als ein High-School-Abschluss

High-School-Abschluss oder gleichwertiger Abschluss (GED)

Bachelorabschluss (z.B. BA, BS)

Masterabschluss (z.B. MA, MS MEd)

Doktorat (z. B. PhD, EdD)

Andere

Sie haben Interesse an einer Weiterbildung?

NEIN

Zurzeit nicht

Haben Sie eine Behinderung?

NEIN

Möchte ich nicht sagen

Sind Sie aktuell schwanger oder erwarten Sie ein Kind (Mutter oder Vater)?

NEIN

Möchte ich nicht sagen

Erzählen Sie uns von Ihrem Haushalt ...

Wie viele Erwachsene leben, Sie selbst eingeschlossen, in Ihrem Haushalt?

Wie viele Kinder (Personen unter 19 Jahren) leben in Ihrem Haushalt? Geben Sie 0 ein, wenn keine Kinder bei Ihnen leben

Listen Sie bitte alle im Haushalt lebenden Erwachsenen mit Geburtsdatum auf und geben Sie an, in welcher Beziehung sie zu Ihnen stehen (falls zutreffend).

Listen Sie bitte alle im Haushalt lebenden Kinder (bis 18 Jahre) mit Geburtsdatum auf und geben Sie an, in welcher Beziehung sie zu Ihnen stehen.

Hat eines Ihrer Kinder eine Behinderung?

NEIN

Möchte ich nicht sagen

Wenn Sie Kinder mit einer Behinderung haben, erhalten diese Leistungen?

NEIN

Nicht sicher

Möchte ich nicht sagen

Aufenthaltsstatus der Kinder?

Bitte laden Sie den Nachweis des Aufenthaltsstatus Ihres Kindes/Ihrer Kinder hoch (falls zutreffend).

Datei-Upload

Bitte laden Sie alle Dokumente zum Nachweis Ihres Einkommens hoch. Nachfolgend finden Sie Beispiele für akzeptierte Dokumente.

Gehaltsabrechnungen (12 Monate)
Formular 1040
Kontoauszüge (12 Monate)
W-2-Formulare
Formular 1099
Leistungen der sozialen Sicherheit
Arbeitslosenunterstützung
Rente oder Ruhestand
Leistungen bei Invalidität
Unterhalt oder Kindergeld
Arbeitnehmerentschädigung
Gewinn- und Verlustrechnung
Arbeitgeberbrief
Selbstauskunftsschreiben über fehlendes Einkommen
Lottogewinne

Datei-Upload

Aktuelle Dienste und Unterstützungen

Wie können wir helfen?

Bitte fügen Sie alle zusätzlichen Informationen bei, die wir Ihrer Meinung nach zur Bearbeitung Ihrer Bewerbung benötigen.

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass sämtliche Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu und richtig sind .

First and Last Name

Berechtigung zur Weitergabe Ihrer Daten zur Auswertung (Einwilligung)

Im Rahmen der Bewertung von Central Navigation, Family Coaching und der Connected Youth Initiative werden Ihre Daten an die Nebraska Children and Families Foundation und ihre Gutachter vom Munroe-Meyer Institute weitergegeben. Ihr Name wird in keiner der Informationen enthalten sein, die dem Bewertungsteam zur Verfügung gestellt werden. Alle Daten werden als Gruppe zusammengefasst. Sie können sich entscheiden, nicht an der Bewertung teilzunehmen. Wenn Sie Fragen haben, rufen Sie bitte Dr. Amanda Prokasky unter 402-552-6865 an.

Do you give permission for us to share this information with them?

Yes

Nach der Übermittlung wird sich ein Mitglied unseres Teams mit weiteren Informationen zu den nächsten Schritten zum Erhalt von Supportleistungen an Sie wenden.

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