Développer les liens avec la communauté (GCC)

Demande de services de soutien

Si vous avez des questions ou avez besoin d'aide pour remplir cette demande, veuillez contacter notre navigateur central, Sandy Nation au 712-389-4401 ou snation@siouxlandship.org .

Eligibility Requirements:

Central Navigation:

Dakota County Nebraska Resident
Willingness to engage in the support and resources offered

Family Coaching:

Dakota County Nebraska Resident
Must be a parent or a minor child aged eighteen or younger, or eighteen and high school, a non-custodial parent of a minor child or a pregnant parent in their household.
Parent/Caregiver or child(ren) USA Citizen/Legal Resident
Income at or below 200% of the Federal Poverty Level (FPL)
Willingness to engage in the support and resources offered

Plans of Safe Care:

Dakota County Nebraska Resident
Families with children at risk due to parental substance use
Willingness to engage in the support and resources offered

Connected Youth Initiative:

Nebraska Resident
Be between the ages of 14 and 26
Be living without family support
Willingness to engage in the support and resources offered

Parlez-nous de vous...

Prénom

Nom de famille

Birthday

Adresse

Comté

Veuillez télécharger une copie d'une facture comme preuve de résidence dans le comté de Dakota, NE.

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E-mail

Téléphone

Coordonnées alternatives (le cas échéant)

Quelle est votre langue principale ?

Autre langue si non répertoriée

Quel est votre état civil ?

Gender Identity - Do you currently describe yourself as:

Man

Woman

Prefer not to say

Prefer to self identify

Race/Ethnicity (select all that apply)

Êtes-vous actuellement ou avez-vous déjà vécu l'une des situations suivantes ?

Famille d'accueil/pupille d'État/placé hors du foyer

Services à domicile pour votre famille (du DHHS)

Tutelle ou adoption

Probation ou incarcération

Sans-abrisme

Traite des êtres humains

Je préfère ne pas le dire

Violences conjugales

NA, aucune expérience avec aucun de ceux-ci

Quel est votre statut d'emploi actuel ? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Employé à temps plein (40 heures et plus par semaine)

Employé à temps partiel (moins de 40 heures par semaine)

Parent au foyer

Au chômage (actuellement à la recherche d'un emploi)

Au chômage (ne cherche pas actuellement d'emploi)

Étudiant

À la retraite

Travailleur indépendant

Autre

Quel est votre statut résidentiel ?

Veuillez télécharger une preuve de votre statut de résident (le cas échéant)

Téléchargement de fichier

Quel est le diplôme ou le niveau d’études le plus élevé que vous avez atteint ?

Moins qu'un diplôme d'études secondaires

Diplôme d'études secondaires ou équivalent (GED)

Diplôme de baccalauréat (par exemple BA, BS)

Diplôme de maîtrise (par exemple MA, MS MEd)

Doctorat (par exemple, PhD, EdD)

Autre

Êtes-vous intéressé à poursuivre vos études?

Oui

Non

Pas pour le moment

Avez-vous un handicap ?

Oui

Non

Je préfère ne pas le dire

Êtes-vous actuellement enceinte ou attendez-vous un enfant (mère ou père) ?

Oui

Non

Je préfère ne pas le dire

Parlez-nous de votre foyer...

En vous incluant, combien d'adultes y a-t-il dans votre foyer ?

Combien d'enfants (personnes de moins de 19 ans) vivent dans votre foyer ? Entrez 0 si aucun enfant ne vit avec vous

Veuillez énumérer tous les adultes vivant dans la maison, leur date de naissance et leur lien de parenté avec vous. (le cas échéant)

Veuillez énumérer tous les enfants (18 ans et moins) vivant à la maison, leur date de naissance et leur lien de parenté avec vous.

L’un de vos enfants souffre-t-il d’un handicap ?

Oui

Non

Je préfère ne pas le dire

Si vous avez des enfants handicapés, bénéficient-ils de services ?

Oui

Non

Je ne suis pas sûr

Je préfère ne pas le dire

Statut résidentiel des enfants ?

Citoyen américain

Résident permanent (titulaire d'une carte verte)

Bénéficiaire du DACA (action différée pour les arrivées d'enfants)

Sans papiers

Autre

Veuillez télécharger la preuve du statut de résidence de l'enfant (le cas échéant)

Téléchargement de fichier

Veuillez télécharger tous les documents prouvant vos revenus : vous trouverez ci-dessous des exemples de documents acceptés

Bulletins de paie (12 mois)
Formulaire 1040
Relevés bancaires (12 mois)
Formulaires W-2
Formulaire 1099
Prestations de sécurité sociale
Prestations de chômage
Pension ou retraite
Prestations d'invalidité
Pension alimentaire ou soutien aux enfants
Indemnisation des accidents du travail
Comptes de résultat
Lettre de l'employeur
Lettre d'auto-divulgation d'absence de revenu
Gains à la loterie

Téléchargement de fichier

Services et soutiens actuels

Je reçois actuellement les services et soutiens suivants... (Cochez toutes les cases qui s'appliquent)

Comment pouvons-nous vous aider?

Quel est votre besoin le plus urgent ? Cochez toutes les réponses qui s'appliquent

Veuillez inclure toute information supplémentaire dont vous estimez que nous aurons besoin pour traiter votre demande.

En signant ci-dessous, je certifie que toutes les informations sont vraies et correctes au meilleur de mes connaissances.

First and Last Name

Autorisation de partager vos informations à des fins d'évaluation (consentement)

Dans le cadre de l'évaluation de Central Navigation, Family Coaching et Connected Youth Initiative, vos données seront partagées avec la Nebraska Children and Families Foundation et ses évaluateurs du Munroe-Meyer Institute. Votre nom ne sera inclus dans aucune des informations fournies à l'équipe d'évaluation. Toutes les données sont résumées en tant que groupe. Vous choisissez de ne pas participer à l'évaluation. Si vous avez des questions, veuillez appeler le Dr Amanda Prokasky au 402-552-6865.

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Une fois votre demande soumise, un membre de notre équipe vous contactera avec des informations supplémentaires sur les prochaines étapes pour recevoir des services de soutien.