top of page

Kết nối cộng đồng ngày càng phát triển (GCC)

Ứng dụng dịch vụ hỗ trợ

Nếu bạn có bất kỳ câu hỏi nào hoặc cần hỗ trợ để hoàn thành đơn đăng ký này, vui lòng liên hệ với Điều phối viên Trung tâm của chúng tôi, Sandy Nation theo số 712-389-4401 hoặc snation@siouxlandship.org .

Eligibility Requirements:


Central Navigation:

  • Dakota County Nebraska Resident

  • Willingness to engage in the support and resources offered


Family Coaching:

  • Dakota County Nebraska Resident​

  • Must be a parent or a minor child aged eighteen or younger, or eighteen and high school, a non-custodial parent of a minor child or a pregnant parent in their household.

  • Parent/Caregiver or child(ren) USA Citizen/Legal Resident

  • Income at or below 200% of the Federal Poverty Level (FPL)

  • Willingness to engage in the support and resources offered


Plans of Safe Care:

  • Dakota County Nebraska Resident

  • Families with children at risk due to parental substance use

  • Willingness to engage in the support and resources offered


Connected Youth Initiative:

  • Nebraska Resident​

  • Be between the ages of 14 and 26

  • Be living without family support

  • Willingness to engage in the support and resources offered

Hãy cho chúng tôi biết về bạn...

Birthday

Vui lòng tải lên bản sao hóa đơn để chứng minh nơi cư trú tại Quận Dakota, NE.

Ngôn ngữ chính của bạn là gì?
Tình trạng hôn nhân của bạn là gì?
Gender Identity - Do you currently describe yourself as:
Race/Ethnicity (select all that apply)
Bạn hiện có hoặc đã từng trải qua bất kỳ điều nào sau đây không?
What is your current employment status? (Check all that apply)
Tình trạng cư trú của bạn là gì?
Công dân Hoa Kỳ
Thường trú nhân (Người sở hữu thẻ xanh)
Người nhận DACA (Hành động hoãn lại đối với những người đến Mỹ khi còn nhỏ)
Giấy phép lao động
Không có giấy tờ
Khác

Vui lòng tải lên bằng chứng về tình trạng cư trú của bạn (nếu có)

Bằng cấp hoặc trình độ học vấn cao nhất mà bạn đã hoàn thành là gì?
Bằng tốt nghiệp thấp hơn trung học phổ thông
Bằng tốt nghiệp trung học phổ thông hoặc tương đương (GED)
Bằng cử nhân (ví dụ BA, BS)
Bằng thạc sĩ (ví dụ: MA, MS MEd)
Tiến sĩ (ví dụ: PhD, EdD)
Khác
Bạn có muốn tiếp tục học lên không?
Đúng
KHÔNG
Không phải lúc này
Bạn có khuyết tật không?
Đúng
KHÔNG
Thà không nói
Bạn hiện đang mang thai hoặc mong đợi có con (mẹ hoặc cha)?
Đúng
KHÔNG
Thà không nói

Hãy kể cho chúng tôi về gia đình bạn...

Có đứa con nào của bạn bị khuyết tật không?
Đúng
KHÔNG
Thà không nói
Nếu bạn có con khuyết tật, chúng có nhận được dịch vụ không?
Đúng
KHÔNG
Không chắc chắn
Thà không nói
Tình trạng cư trú của trẻ em?
Công dân Hoa Kỳ
Thường trú nhân (Người sở hữu thẻ xanh)
Người nhận DACA (Hành động hoãn lại đối với những người đến Mỹ khi còn nhỏ)
Không có giấy tờ
Khác

Please upload child(ren) proof of residential status (if applicable): (Valid Drivers License, Valid State ID, Social Security Card, Passport, Green Card)

Vui lòng tải lên tất cả các tài liệu để chứng minh thu nhập: dưới đây là ví dụ về các tài liệu được chấp nhận

  • Phiếu lương (12 tháng)

  • Mẫu 1040

  • Sao kê ngân hàng (12 tháng)

  • Biểu mẫu W-2

  • Mẫu 1099

  • Lợi ích an sinh xã hội

  • Trợ cấp thất nghiệp

  • Lương hưu hoặc nghỉ hưu

  • Lợi ích khuyết tật

  • Tiền cấp dưỡng hoặc trợ cấp nuôi con

  • Bồi thường cho người lao động

  • Báo cáo lãi lỗ

  • Thư của nhà tuyển dụng

  • Thư tự khai báo không có thu nhập

  • Tiền thắng xổ số

Dịch vụ và hỗ trợ hiện tại

Hiện tại tôi đang nhận được các dịch vụ và hỗ trợ sau đây... (Chọn tất cả những mục áp dụng)

Chúng tôi có thể giúp gì cho bạn?

Nhu cầu cấp thiết nhất của bạn là gì? Đánh dấu tất cả những gì áp dụng

Bằng việc ký tên bên dưới, tôi xác nhận mọi thông tin đều đúng sự thật và chính xác theo hiểu biết của tôi.

Quyền chia sẻ thông tin của bạn để đánh giá (Sự đồng ý)

Là một phần của quá trình đánh giá Central Navigation, Family Coaching và Connected Youth Initiative, dữ liệu của bạn sẽ được chia sẻ với Nebraska Children and Families Foundation và các nhà đánh giá của họ từ Munroe-Meyer Institute. Tên của bạn sẽ không được đưa vào bất kỳ thông tin nào được cung cấp cho nhóm đánh giá. Tất cả dữ liệu được tóm tắt dưới dạng một nhóm. Bạn chọn không tham gia vào quá trình đánh giá. Nếu bạn có thắc mắc, vui lòng gọi cho Tiến sĩ Amanda Prokasky theo số 402-552-6865.

Do you give permission for us to share this information with them?
Yes
No

Sau khi gửi, một thành viên trong nhóm của chúng tôi sẽ liên hệ với bạn để cung cấp thêm thông tin về các bước tiếp theo để nhận được dịch vụ hỗ trợ.

bottom of page